Formulaire de première visite

Vous devez préalablement compléter un formulaire recueillant les détails relatifs à votre état de santé avant votre premier rendez-vous à la clinique. Pour accélérer le processus, nous vous invitons à remplir ce formulaire ci-dessous.

Notez que les questions suivies d’un * sont obligatoires.

En cas d’annulation de rendez-vous, nous vous prions de nous aviser par téléphone ou par courriel au moins 48 heures à l’avance, sans quoi vous devrez débourser des frais de service.

    Renseignements personnels

    Situation*
    Marié(e)CélibataireAutre

    Nom*

    Prénom*

    Sexe*
    FemmeHomme

    Date de naissance*

    Adresse*

    Ville*

    Code postal*

    Téléphone domicile
    -

    Téléphone travail
    - #

    Cellulaire
    -

    Courriel

    Courriel de la personne référée

    Numéro d'assurance maladie*

    Expiration*

    Si vous avez moins de 18 ans, nom du parent/tuteur
    ParentTuteur

    En cas d'urgence, contacter*

    Raison de votre visite

    Référé par

    Historique médicale

    Poids*

    Taille*

    Êtes-vous présentement suivi par un médecin?*
    OuiNon

    Si oui, raison

    Nom de votre médecin

    Téléphone de votre médecin
    -

    Prenez-vous des médicaments ou en avez-vous pris au cours des six derniers mois?*
    OuiNon

    Si oui, veuillez indiquer lesquels

    Prenez-vous des produits naturels ou homéopathiques?*
    OuiNon

    Spécifiez

    Des anovulants?*
    OuiNon

    Des hormones?*
    OuiNon

    Spécifiez

    Avez-vous eu une fluctuation significative de votre masse corporelle dernièrement?*
    OuiNon

    Êtes-vous enceinte?*
    OuiNon

    Allaitez-vous?*
    OuiNon

    Avez-vous déjà souffert ou souffrez-vous de

    Troubles cardiaques*
    OuiNon

    Fièvre rhumatismale*
    OuiNon

    Hémophilie*
    OuiNon

    Saignements prolongés*
    OuiNon

    Sang clair*
    OuiNon

    Anémie*
    OuiNon

    Autres problèmes sanguins?

    Tension artérielle (pression)*
    NormaleBasseHaute

    Rhumes fréquents ou sinusite*
    OuiNon

    Tuberculose ou problèmes pulmonaires*
    OuiNon

    Troubles digestifs*
    OuiNon

    Spécifiez le trouble digestif

    Ulcères de l'estomac*
    OuiNon

    Problèmes de foie (hépatite : virus A, B, C, cirrhose)*
    OuiNon

    Troubles rénaux*
    OuiNon

    Urinez-vous souvent?*
    OuiNon

    Infections transmissibles sexuellement (ITS)*
    OuiNon

    Diabète*
    OuiNon

    Troubles thyroïdiens*
    OuiNon

    Maladies cutanées*
    OuiNon

    Problèmes oculaires*
    OuiNon

    Arthrite*
    OuiNon

    Ostéoporose*
    OuiNon

    Prenez-vous des biphosphonates?*
    OuiNon

    Épilepsie*
    OuiNon

    Troubles nerveux*
    OuiNon

    Maladies psychiatriques*
    OuiNon

    Spécifiez la maladie

    Maux de tête fréquents*
    OuiNon

    Étourdissements, évanouissements*
    OuiNon

    Maux d'oreilles*
    OuiNon

    Rhume des foins*
    OuiNon

    Asthme*
    OuiNon

    Êtes-vous fumeur?*
    OuiNonoccasionnel

    Avez-vous déjà subi des traitements de radiothérapie ou chimiothérapie?*
    OuiNon

    Êtes-vous atteint du syndrome d'immunodéficience acquise (SIDA)?*
    OuiNon

    Êtes-vous séropositif?*
    OuiNon

    Avez-vous des prothèses articulaires?*
    OuiNon

    Ronflez-vous ou vous a-t-on déjà dit que vous ronfliez?*
    OuiNon

    Avez-vous déjà eu une réaction allergique à l'un de ces produits

    Aliments*
    OuiNon

    Latex*
    OuiNon

    Pénicilline*
    OuiNon

    Aspirine*
    OuiNon

    Iode*
    OuiNon

    Sulfamides*
    OuiNon

    Codéine*
    OuiNon

    Anesthésie locale*
    OuiNon

    Autres antibiotiques*
    OuiNon

    Autres, spécifiez

    Consommez-vous des drogues?*
    OuiNon

    Consommez-vous de l'alcool?*
    Peu ou pasModérémentBeaucoup

    Avez-vous déjà été hospitalisé ou subi des interventions chirurgicales autres que dentaires?*
    OuiNon

    Si oui, lesquelles et quand?

    Craignez-vous les traitements dentaires?*
    OuiNon

    Souhaitez-vous discuter de votre état de santé en privé avec votre dentiste?*
    OuiNon

    Commentaires

    Historique dentaire

    Dernière visite chez le dentiste*
    0-6 mois6-12 mois+ de 12 mois

    Traitements reçus

    Avez-vous déjà eu les traitements ou services dentaires suivants?

    Démonstration d'hygiène buccale*
    OuiNon

    Traitement des gencives*
    OuiNon

    Traitement d'orthodontie (broches)*
    OuiNon

    Traitement de canal*
    OuiNon

    Obturations (réparations)*
    OuiNon

    Couronne(s) ou pont(s)*
    OuiNon

    Prothèses complètes ou partielles*
    OuiNon

    Traitement de chirurgie buccale ou extraction*
    OuiNon

    Implants dentaires*
    OuiNon

    Radiographies dentaires*
    OuiNon

    Autres*
    OuiNon

    Si vous deviez choisir parmi ces quatre (4) choix, lequel choisiriez vous?*
    LongévitéEsthétiqueFonction (le fait de bien mâcher)Confort (Sans douleur)

    Lorsque vous envisagez de suivre un traitement, quels aspect sont des obstacles pour vous ?*
    PeurTempsBudgetMéfiant(e)Aucune notion de l'urgence

    À l'usage du professionnel

    RÉSERVÉ AU DENTISTE

    Je reconnais avoir pris connaissance des réponses au questionnaire d'inscription et avoir pris les mesures d'usage, le cas échéant.

    Signature

    Je, soussigné, déclare avoir lu, compris, m'être renseigné et avoir répondu au questionnaire médicodentaire au meilleur de ma connaissance. Je m'engage par la présente à vous aviser de tout changement de mon état de santé. J'autorise la constitution de mon dossier dentaires, son suivi, ainsi que mon inscription sur la liste de rappel du (des) dentiste(s) traitant(s). On m'a informé que mon dossier sera conservé au cabinet en tout temps et que le (les) dentistes(s) et son (leur) personnel auxiliaire y aura (seront) seul(s) accès. On m'a aussi informé de mon droit de consulter mon dossier, d'y demander une rectification et de me retirer de la liste de rappel.

    Signature

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