Formulaire de première visite

Renseignements personnels

Situation*
Marié(e)CélibataireAutre

Nom*

Prénom*

Sexe*
FemmeHomme

Date de naissance*

Adresse*

Ville*

Code postal*

Téléphone domicile
-

Téléphone travail
- #

Cellulaire
-

Courriel

Courriel de la personne référée

Numéro d'assurance maladie*

Expiration*

Si vous avez moins de 18 ans, nom du parent/tuteur
ParentTuteur

En cas d'urgence, contacter*

Raison de votre visite

Référé par

Historique médicale

Poids*

Taille*

Êtes-vous présentement suivi par un médecin?*
OuiNon

Si oui, raison

Nom de votre médecin

Téléphone de votre médecin
-

Prenez-vous des médicaments ou en avez-vous pris au cours des six derniers mois?*
OuiNon

Si oui, veuillez indiquer lesquels

Prenez-vous des produits naturels ou homéopathiques?*
OuiNon

Spécifiez

Des anovulants?*
OuiNon

Des hormones?*
OuiNon

Spécifiez

Avez-vous eu une fluctuation significative de votre masse corporelle dernièrement?*
OuiNon

Êtes-vous enceinte?*
OuiNon

Allaitez-vous?*
OuiNon

Avez-vous déjà souffert ou souffrez-vous de

Troubles cardiaques*
OuiNon

Fièvre rhumatismale*
OuiNon

Hémophilie*
OuiNon

Saignements prolongés*
OuiNon

Sang clair*
OuiNon

Anémie*
OuiNon

Autres problèmes sanguins?

Tension artérielle (pression)*
NormaleBasseHaute

Rhumes fréquents ou sinusite*
OuiNon

Tuberculose ou problèmes pulmonaires*
OuiNon

Troubles digestifs*
OuiNon

Spécifiez le trouble digestif

Ulcères de l'estomac*
OuiNon

Problèmes de foie (hépatite : virus A, B, C, cirrhose)*
OuiNon

Troubles rénaux*
OuiNon

Urinez-vous souvent?*
OuiNon

Infections transmissibles sexuellement (ITS)*
OuiNon

Diabète*
OuiNon

Troubles thyroïdiens*
OuiNon

Maladies cutanées*
OuiNon

Problèmes oculaires*
OuiNon

Arthrite*
OuiNon

Ostéoporose*
OuiNon

Prenez-vous des biphosphonates?*
OuiNon

Épilepsie*
OuiNon

Troubles nerveux*
OuiNon

Maladies psychiatriques*
OuiNon

Spécifiez la maladie

Maux de tête fréquents*
OuiNon

Étourdissements, évanouissements*
OuiNon

Maux d'oreilles*
OuiNon

Rhume des foins*
OuiNon

Asthme*
OuiNon

Êtes-vous fumeur?*
OuiNonoccasionnel

Avez-vous déjà subi des traitements de radiothérapie ou chimiothérapie?*
OuiNon

Êtes-vous atteint du syndrome d'immunodéficience acquise (SIDA)?*
OuiNon

Êtes-vous séropositif?*
OuiNon

Avez-vous des prothèses articulaires?*
OuiNon

Ronflez-vous ou vous a-t-on déjà dit que vous ronfliez?*
OuiNon

Avez-vous déjà eu une réaction allergique à l'un de ces produits

Aliments*
OuiNon

Latex*
OuiNon

Pénicilline*
OuiNon

Aspirine*
OuiNon

Iode*
OuiNon

Sulfamides*
OuiNon

Codéine*
OuiNon

Anesthésie locale*
OuiNon

Autres antibiotiques*
OuiNon

Autres, spécifiez

Consommez-vous des drogues?*
OuiNon

Consommez-vous de l'alcool?*
Peu ou pasModérémentBeaucoup

Avez-vous déjà été hospitalisé ou subi des interventions chirurgicales autres que dentaires?*
OuiNon

Si oui, lesquelles et quand?

Craignez-vous les traitements dentaires?*
OuiNon

Souhaitez-vous discuter de votre état de santé en privé avec votre dentiste?*
OuiNon

Commentaires

Historique dentaire

Dernière visite chez le dentiste*
0-6 mois6-12 mois+ de 12 mois

Traitements reçus

Avez-vous déjà eu les traitements ou services dentaires suivants?

Démonstration d'hygiène buccale*
OuiNon

Traitement des gencives*
OuiNon

Traitement d'orthodontie (broches)*
OuiNon

Traitement de canal*
OuiNon

Obturations (réparations)*
OuiNon

Couronne(s) ou pont(s)*
OuiNon

Prothèses complètes ou partielles*
OuiNon

Traitement de chirurgie buccale ou extraction*
OuiNon

Implants dentaires*
OuiNon

Radiographies dentaires*
OuiNon

Autres*
OuiNon

Si vous deviez choisir parmi ces quatre (4) choix, lequel choisiriez vous?*
LongévitéEsthétiqueFonction (le fait de bien mâcher)Confort (Sans douleur)

Lorsque vous envisagez de suivre un traitement, quels aspect sont des obstacles pour vous ?*
PeurTempsBudgetMéfiant(e)Aucune notion de l'urgence

À l'usage du professionnel

RÉSERVÉ AU DENTISTE

Je reconnais avoir pris connaissance des réponses au questionnaire d'inscription et avoir pris les mesures d'usage, le cas échéant.

Signature

Je, soussigné, déclare avoir lu, compris, m'être renseigné et avoir répondu au questionnaire médicodentaire au meilleur de ma connaissance. Je m'engage par la présente à vous aviser de tout changement de mon état de santé. J'autorise la constitution de mon dossier dentaires, son suivi, ainsi que mon inscription sur la liste de rappel du (des) dentiste(s) traitant(s). On m'a informé que mon dossier sera conservé au cabinet en tout temps et que le (les) dentistes(s) et son (leur) personnel auxiliaire y aura (seront) seul(s) accès. On m'a aussi informé de mon droit de consulter mon dossier, d'y demander une rectification et de me retirer de la liste de rappel.

Signature

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